GLYCATED HEMOGLOBIN, ĐÁI THÁO ĐƯỜNG,VÀ NGUY CƠ TIM MẠCH Ở NGƯỜI LỚN KHÔNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

    

 

Tỉ số nguy cơ hiệu chỉnh (và khoảng tin cậy 95%) của nguy cơ 6 năm bị ĐTĐ phát hiện do thăm khám và nguy cơ 15 năm của những kết cục khác được chỉ ra trong bảng 2 theo nhóm GHb. Giá trị GHb mới vào nghiên cứu < 5,0%, so với 5,0%- < 5,5%, liên quan với gần nửa nguy cơ của ĐTĐ chẩn đoán dựa vào thăm khám (tỉ số nguy cơ cho mỗi kết cục trong những mô hình 1 và 2, khoảng 0,5). Sự hiệu chỉnh thêm vào đối với đường huyết lúc đói (trong mô hình 3a) làm giảm sự tương quan này, nhưng nhóm GHb vẫn duy trì tương quan mạnh với ĐTĐ được chẩn đoán. Chúng tôi cũng nhận xét xu hướng tăng nguy cơ bệnh động mạch vành, nhũn não, và chết do mọi nguyên nhân có ý nghĩa tương ứng với mức cao của GHb mới vào nghiên cứu. Mối tương quan này vẫn được duy trì ngay cả sau khi hiệu chỉnh với đường huyết lúc đói (mô hình 3a)

Hình 2 biểu diễn tỉ số nguy cơ đã được hiệu chỉnh đối với ĐTĐ, bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não và tử vong do mọi nguyên nhân và nhóm GHb mới vào nghiên cứu/ mỗi tăng 1% giá trị tuyệt đối GHb. Không có bằng chứng của giá trị ngưỡng GHb để chẩn đoán ĐTĐ, nhưng có bằng chứng đối với ngưỡng có thể đối với nguy cơ bệnh động mạch vành. Không có sự tương quan có ý nghĩa giữa giá trị GHb và nguy cơ bệnh động mạch vành ở những người có giá trị GHb < 5%, nhưng khi so sánh nhóm có GHb ≥ 5,5% với nhóm này tỉ số nguy cơ bệnh động mạch vành là 1,38 (khoảng tin cậy 95%: 1,22-1,56). Chúng tôi nhận thấy có mối tương quan đường cong J đối với chết do mọi nguyên nhân. Những người tham gia có GHb nằm trong nhóm thấp nhất ( <5%) có nguy cơ chết do mọi nguyên nhân cao hơn có ý nghĩa so với những người trong nhóm có GHb từ 5% - <5,5% ( Bảng 2 và hình 2).

Hình 2. Tỉ số nguy cơ đã hiệu chỉnh đối với ĐTĐ được chẩn đoán bằng phỏng vấn và bệnh động mạch vành, nhũn não, và chết do mọi nguyên nhân, theo giá trị glycated Hb lúc mới vào nghiên cứu (bGHb).

Bảng 2. Tỉ số nguy cơ đã hiệu chỉnh đối với kết cục lâm sàng chọn lọc trong dân số nghiên cứu trong suốt 15 năm nghiên cứu, nhóm glycated Hb mới vào nghiên cứu (bGHb) và mô hình.*

 

Trong phân tích theo phân nhóm, mối tương quan đường cong J tồn tại sau khi loại trừ những người tham gia bị thiếu máu, hiệu chỉnh với dung tích hồng cầu (Hct), thể tích khối HC trung bình (MCV), và loại trừ chết xảy ra trong 3 năm đầu theo dõi (dữ liệu không đưa ra). Trong dữ liệu phân tích có kiểm duyệt đối với những người được chẩn đoán ĐTĐ trong quá trình theo dõi, mối tương quan được duy trì có ý nghĩa thống kê giữa GHb và bệnh động mạch vành, nhũn não, và chết do mọi nguyên nhân. Nhóm FG tương quan với những nguy cơ kết cục trong những mô hình được hiệu chỉnh tối thiểu, nhưng mối tương quan này bị giảm sau khi hiệu chỉnh với những yếu tố nguy cơ khác (bảng 3). Khi so sánh mức bFG < 100mg/dL, 100 - < 126mg/dL tương quan với ĐTĐ được chẩn đoán (tỉ số nguy cơ, 2,31; 95% CI, 2,06 – 2,59) nhưng không tương quan với bệnh động mạch vành (tỉ số nguy cơ, 1,03; 95% CI, 0,91 – 1,18), nhũn não (tỉ số nguy cơ, 0,97; 95%CI, 0,76- 1,23), và chết do mọi nguyên nhân (tỉ số nguy cơ, 1,07; 95%CI, 0,96- 1,21) sau khi hiệu chỉnh với những biến khác (mô hình 2b) (bảng 3), trái lại ĐTĐ không được chẩn đoán (được định nghĩa khi mức ≥126mg/dL lúc mới vào nghiên cứu) là có ý nghĩa, tương quan độc lập với sự phát triển bệnh động mạch vành (tỉ số nguy cơ, 1,29; 95%CI, 1,04 – 1,61), nhũn não (tỉ số nguy cơ, 1,89; 95%CI, 1,33- 2,69), và chết do mọi nguyên nhân (tỉ số nguy cơ, 1,31; 95%CI, 1,07- 1,61). Sau khi hiệu chỉnh thêm đối với GHb trong mô hình 3b, có tương quan có ý nghĩa thống kê được chú ý giữa nhóm đường huyết lúc đói và nguy cơ bệnh động mạch vành, nhũn não, và chết do mọi nguyên nhân. Trong số 10069 người tham gia với mức đường huyết lúc đói < 126mg/dL ở visit 1 và 2, nhóm GHb có tương quan tương tự, trong mô hình 3b khi so sánh với mô hình 1b và 2b, với ĐTĐ đã được chẩn đoán, bệnh động mạch vành, nhũn não, và chết do mọi nguyên nhân (bảng 2 trong phần phụ lục).

Chúng tôi cũng đánh giá mối tương quan của 3 nhóm có GHb khác nhau (< 6%, 6% - < 6,5% và ≥ 6,5%) với những nguy cơ của những kết cục trong những người tham gia được phân tầng theo nhóm đường huyết lúc đói (< 100, 100 - < 126, và ≥ 126mg/dL)  (bảng 3 trong phần phụ lục). Những nhóm có GHb từ 6 - < 6,5% và ≥ 6,5% tương quan có ý nghĩa thống kê với tất cả những kết cục trong mỗi nhóm đường huyết lúc đói, mối tương quan càng tăng với nhóm có GHb càng cao. Trái lại, nếu giá trị GHb < 6%, FG tương quan không có ý nghĩa với bệnh động mạch vành, nhũn não, hoặc chết do mọi nguyên nhân.

Không có ảnh hưởng lẫn nhau có ý nghĩa giữa giới tính và nhóm GHb đối với bất kì kết cục lâm sàng nào (p> 0,20 cho tất cả ảnh hưởng). Cũng không có ảnh hưởng lẫn nhau có ý nghĩa giữa chủng tộc và giá trị GHb đối với nguy cơ động mạch vành, nhũn não, hoặc chết do mọi nguyên nhân (p> 0,80 cho tất cả ảnh hưởng). Tuy nhiên chủng tộc xuất hiện làm giảm mối tương quan giữa giá trị GHb và nguy cơ của ĐTĐ được chẩn đoán trong 15 năm theo dõi (p= 0,007) cho tất cả ảnh hưởng), nhưng không có ảnh hưởng giữa chủng tộc cà mối tương quan giữa giá trị GHb và nguy cơ mắc ĐTĐ chẩn đoán từ thăm khám trong 6 năm (p = 0,81 cho tất cả ảnh hưởng). Khi so sánh với những người da trắng, những người da đen có tỉ số nguy cơ đã hiệu chỉnh đối với ĐTĐ chẩn đoán từ phỏng vấn thấp hơn trong suốt 15 năm theo dõi, trong mỗi nhóm GHb. Một ảnh hưởng tương tự cũng được quan sát giữa chủng tộc và mức đường huyết lúc đói đối với nguy cơ ĐTĐ tự báo cáo chẩn đoán (p = 0,01 đối với ảnh hưởng).

            Tăng cường sự phân nhóm và phân biệt thống kê đối với ĐTĐ được chẩn đoán và bệnh động mạch vành được cải thiện có ý nghĩa với thêm vào GHb đến mô hình của FG (như một biến liên tục) và những biến khác (xem phần phụ lục).

Bảng 3: Tỉ số nguy cơ hiệu chỉnh đối với các kết cục lâm sàng có chọn lọc trong dân số nghiên cứu trong 15 năm, phân loại theo nhóm đường huyết lúc đói lúc mới vào nghiên cứu và mô hình(Model.*)

BÀN LUẬN:

Trong những người Hoa kỳ không có chẩn đoán ĐTĐ, hơn 2,4 triệu người có GHb > 6.5% và 7 triệu người có GHb > 6%. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng những người có GHb ≥ 6% có nguy cơ cao bị mắc ĐTĐ, ngay cả sau khi hiệu chỉnh với những yếu tố nguy cơ khác và độc lập với bFG. Chúng tôi cũng phát hiện thấy rằng GHb là 1 chỉ điểm của nguy cơ tim mạch. Trong dân số không ĐTĐ này, GHb vẫn có mội liên hệ với bệnh tim mạch và tử vong ngay cả sau khi hiệu chỉnh với bFG; trái lại bFG không có liên quan có ý nghĩa sau khi hiệu chỉnh với GHb. Chúng tôi cũng mô tả bảng phân loại lại nguy cơ được cải tiến tốt hơn đối với bệnh động mạch vành khi đưa thêm GHb vào những mô hình hiệu chỉnh đầy đủ, gợi ý GHb có thể vượt trội hơn so với FG trong việc đánh giá đặc điểm nguy cơ dài hạn.

GHb phản ánh mức đường huyết nội sinh trung bình trong vòng từ 2 đến 3 tháng, gồm đỉnh đường huyết trong máu sau ăn, và ít thay đổi trong mỗi cá thể, đặc biệt là trong những người không bị ĐTĐ. Những đặc điểm này có thể góp phần tạo nên tính vượt trội của GHb so với FG cho việc phân tầng nguy cơ dài hạn của bệnh mạch máu lớn.

Những khuyến cáo cho chẩn đoán ĐTĐ được dựa trên mối liên hệ của FG và GHb với bệnh vi mạch máu, đặc biệt là bệnh võng mạc.Tuy nhiên bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tật, tử vong, và nhập viện ở những người ĐTĐ. Những dữ liệu của chúng tôi cho rằng GHb trong giới hạn bình thường có thể xác định những người ở nguy cơ cao của bệnh động mạch vành, đột quỵ, và tử vong trước chẩn đoán ĐTĐ, chỉ ra rằng GHb là 1 chỉ điểm hữu ích cho nguy cơ bệnh tim mạch và chết do mọi nguyên nhân. Tương quan đường cong J giữa Hb và nguy cơ chết do mọi nguyên nhân đưa ra rằng trong những trường hợp có nguy cơ về sức khỏe nhưng có mức đường huyết thấp GHb nên được sử dụng như 1 yếu tố cảnh báo.

Như trong nghiên cứu này, y văn đã nêu ra sự tăng nguy cơ tim mạch đi kèm với tăng GHb trong những trường hợp không bị ĐTĐ. Chúng tôi đã đề cập trước đó (sử dụng thiết kế case-cohort) sự tương quan của GHb với bệnh động mạch vành và đột quỵ trong 1 phân nhóm của dân số nghiên cứu ARIC có FG thấp (ở 2 thời điểm) và 1 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có GHb thấp. Tuy nhiên, những thử nghiệm lâm sàng gần đây chỉ ra rằng ít lợi điểm và có thể 1 vài trường hợp là có hại khi hạ mức GHb ở bệnh nhân ĐTĐ để phòng ngừa kết cục tim mạch. Trái lại, những lợi điểm về vi mạch máu của kiểm soát đường huyết đạt được rất tốt. Mặc dù đường huyết có phải là nguyên nhân gây ra bệnh tim mạch hay không còn chưa rõ, dữ liệu của chúng tôi đưa ra rằng GHb trong giới hạn bình thường có thể là 1 chỉ điểm hữu ích cho nguy cơ tim mạch. Vì thế, GHb vượt quá 6% có thể là 1 chỉ điểm lâm sàng hữu ích để xác định những người có nguy cơ mắc không những chỉ ĐTĐ mà còn bệnh tim mạch và tử vong.

Mặc dù có sự khác nhau có ý nghĩa về giá trị GHb giữa những người da đen và da trắng, chủng tộc không làm thay đổi sự liên quan giữa GHb và kết cục tim mạch và tử vong trong dân số này. Tuy nhiên, chúng tôi đã quan sát thấy mối tương quan có ý nghĩa giữa chủng tộc và bị ĐTĐ trong 15 năm theo dõi (nhưng không có mối tương quan đối với ĐTĐ dựa thăm khám (theo dõi trong 6 năm), gợi ý rằng những người da đen ít đi khai báo ĐTĐ hơn là người da trắng, trong tất cả các nhóm GHb. Chúng tôi quan sát thấy mối tương quan chủng tộc tương tự đối với bFG và ĐTĐ. Vì thế, mức GHb cao hơn trong những bệnh nhân da đen không bi ĐTĐ so với bệnh nhân da trắng không bị ĐTĐ có thể được giải thích 1 phần bởi sự chậm trễ trong chẩn đoán. Nghiên cứu của chúng tôi không ủng hộ sử dụng ngưỡng GHb chuyên biệt cho mỗi chủng tộc để xác định những người có nguy cơ ĐTĐ, bệnh tim mạch hoặc tử vong.

Những giới hạn quan trọng của nghiên cứu này bao gồm sự tin cậy trên mỗi bGHb và chỉ số bFG, một số lượng được giới hạn của những chỉ số FG trong suốt thời gian theo dõi và sự thiếu xác định của những trường hợp tự báo cáo ĐTĐ đối với phân tích trong 15 năm. .Tuy nhiên, trong số những phân tích nhạy cảm so sánh định nghĩa ĐTĐ dựa trên mức FG, dùng thuốc, và thông tin tự thông báo- tất cả thích hợp trong vòng 6 năm đầu thời gian theo dõi- những kết quả của chúng tôi là tương tự (xem phần phụ lục). Do tính chất của nghiên cứu này là quan sát, khả năng loại bỏ hoàn toàn yếu tố gây nhiễu tồn đọng là không thể được. Tuy nhiên, nghiên cứu này là 1 nghiên cứu lớn nhất về GHb trên cộng đồng liên quan đến những thông tin về mắc bệnh ĐTĐ và những biến cố tim mạch xác định trong suốt quá trình theo dõi. Những điểm mạnh chủ yếu của nghiên cứu phụ thuộc nghiên cứu ARIC này là việc sử dụng những sự theo dõi cụ thể và xác định các biến cố tim mạch và sự đo lường kỹ lưỡng của những yếu tố nguy cơ. Dân số người da đen lớn là 1 yếu tố mạnh thêm vào, cho phép chúng tôi dẫn ra phân tích vững chắc nguy cơ của sự khác nhau có thể về chủng tộc.

Trong dân số da đen và da trắng không bị ĐTĐ của nghiên cứu dựa trên cộng đồng này, GHb đánh giá nguy cơ dài hạn bệnh tim mạch vượt trội so với FG, đặc biệt ở mức giá trị > 6%. Những dữ liệu này có thể thêm bằng chứng mà ủng hộ sử dụng GHb như 1 phương pháp chẩn đoán ĐTĐ.