SEARCH :

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ (AHA)

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ (AHA)

eta content="Word.Document" name="ProgId" /> eta content="Microsoft Word 11" name="Generator" /> eta content="Microsoft Word 11" name="Originator" />ink href="file:///C:\DOCUME~1\admin\LOCALS~1\Temp\msohtml1\01\clip_filelist.xml" rel="File-List" /> tyle type="text/css">

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG CÔNG TÁC PHÒNG NGỪA VÀ KIEÅM SOAÙT BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

 


 

 

 

eta content="Word.Document" name="ProgId" /> eta content="Microsoft Word 11" name="Generator" /> eta content="Microsoft Word 11" name="Originator" />ink href="file:///C:\DOCUME~1\admin\LOCALS~1\Temp\msohtml1\01\clip_filelist.xml" rel="File-List" />ink href="file:///C:\DOCUME~1\admin\LOCALS~1\Temp\msohtml1\01\clip_editdata.mso" rel="Edit-Time-Data" /> tyle> v\:* {behavior:url(#default#VML);} o\:* {behavior:url(#default#VML);} w\:* {behavior:url(#default#VML);} .shape {behavior:url(#default#VML);} bject classid="clsid:38481807-CA0E-42D2-BF39-B33AF135CC4D" id="ieooui"> tyle> st1\:*{behavior:url(#ieooui) } tyle type="text/css">

 

 


KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ (AHA)


ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG CÔNG TÁC PHÒNG NGỪA VÀ KIEÅM SOAÙT BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

 

Một báo cáo khoa học từ hội đồng Hội Tim Mạch Hoa Kỳ về nghiên cứu tăng huyết áp và các hội đồng về phòng ngừa, dịch tễ và tim mạch lâm sàng

 

Clive Rosendorff, MD, PhD, FAHA, Chair; Henry R. Black, MD; Christopher P. Cannon, MD, FAHA; Bernard J. Gersh, MB ChB, DPhil, FAHA; Joel Gore, MD, FAHA; Joseph L. Izzo, Jr, MD; Norman M. Kaplan, MD; Christopher M. O’Connor, MD, FAHA; Patrick T. O’Gara, MD, FAHA; Suzanne Oparil, MD, FAHA

<!--[if !supportLists]-->·        <!--[endif]-->Biên dịch:      Bác Sĩ. Diệp Thắng

Giảng viên Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

<!--[if !supportLists]-->·        <!--[endif]-->Hiệu chỉnh: Thạc Sĩ. Bác Sĩ. Trần Văn Hùng

Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh

 

<!--[if !vml]-->*<!--[endif]-->

Giới thiệu

 

   Các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy sự liên quan mật thiết giữa tăng huyết áp và bệnh ñoäng mạch vành (BÑMV). Taêng huyeát aùp là một yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng của BÑMV, đột quỵ, và suy thận. Việc lựa chọn tối ưu các thuốc hạ áp vẫn còn gây tranh cãi, và chỉ có một số câu trả lời cho các câu hỏi quan trọng trong điều trị bệnh tăng huyết áp trong công tác phòng ngừa và kieåm soaùt bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), chẳng hạn như:

  • Mục tiêu điều trị huyết áp tâm trương (HATTr) và huyết áp tâm thu (HATT) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao BÑMV hoặc ở những bệnh nhân bị BÑMV ñaõ chaån ñoaùn là bao nhiêu?
  • Lợi ích của điều trị có phải chỉ đơn thuaàn là làm giảm huyết áp, hay ngoài việc làm giảm huyết áp thì mỗi nhóm thuốc coøn coù thêm các tác động bảo vệ khác?
  • Có những loại thuốc hạ áp cho thấy hiệu quả đặc biệt trong phòng ngừa tieân phát và thứ phát BTTMCB không?
  • Những loại thuốc hạ áp nào nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định hoặc đau thắt ngực không ổn định, hoặc nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCT không ST chênh lên) hoặc ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCT ST chênh lên)?

    Báo cáo khoa học này tóm tắt các dữ liệu liên quan đến điều trị taêng huyeát aùp trong công tác phòng ngừa và kieåm soaùt BÑMV, đồng thời dựa trên các bằng chứng tốt nhất nhằm đưa ra các khuyến cáo thích hợp để vừa làm giảm huyết áp vừa kieåm soaùt BÑMV. Trường hợp các dữ liệu không đủ, thì nhóm taùc giaû đưa ra các khuyến cáo đồng thuận, và với hy vọng rằng những khoảng trống lớn trong cơ sở tri thức của chúng tôi sẽ được bổ sung trong tương lai gần bởi dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu có thiết kế nghiên cứu tốt.

    Tất cả các cuộc thảo luận và khuyến cáo đều liên quan đến người lớn. Hội đồng không đề cập đến bệnh tăng huyết áp hay BTTMCB ở trẻ em. Ngoài ra, cũng không có thảo luận về các phương cách đánh giá huyết áp khác nhau, bao gồm theo dõi huyết áp löu ñoäng 24 giờ. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã báo cáo những vấn đề này vào năm 2005.1

Hội Tim mạch Hoa Kỳ xếp loại các khuyến cáo và mức độ chứng cứ như sau:

Phân loại khuyến cáo:

Loại I:   Chứng cứ cho thấy thuû thuaät hoaëc ñieàu trò laø có lợi, hữu ích, và hiệu quả.

Loại II: Chứng cứ cho thấy có sự mâu thuẫn và/hoặc có quan điểm khác nhau về tính hữu ích và hiệu quả.

                          Loại IIa: Mức độ chứng cứ nghiêng về tính hữu ích/hiệu quả.

               Loại IIb: Chứng cứ cho thấy tính hữu ích/hiệu quả thấp.

Loại III: Chứng cứ cho thấy không có tính hữu ích / hiệu quả và trong một số trường hợp có thể có hại.

Mức độ chứng cứ:

Mức độ A: Dữ liệu töø nhieàu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, muø ñoâi, đa trung tâm hoặc những phân tích goäp (meta-analyses).

Mức độ B: Dữ liệu töø moät thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc nhöõng nghieân cöùu khoâng ngẫu nhiên.

Mức độ C: Chæ laø quan điểm đồng thuận của các chuyên gia, các nghiên cứu trường hợp, hoặc tiêu chuẩn chăm sóc.

 


BẢNG TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO CHÍNH

Vấn đề kèm theo

HA mục tiêu,

mm Hg

Thay đổi lối sống <!--[if !vml]-->{dagger}<!--[endif]-->

Chỉ định thuốc chuyên biệt

Chú thích

Phòng ngừa chung BÑMV

<140/90

Thuốc hạ áp hoặc kết hợp ¥

Nếu HATT <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->160 mmHg hoặc HATTr <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->100 mmHg, thì bắt đầu với 2 thuốc

Nguy cơ cao BÑMV*

<130/80

ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin hoặc Chẹn kênh canxi hoặc lợi tiểu thiazide hoặc kết hợp

Nếu HATT <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->160 mmHg hoặc HATTr <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->100 mmHg, thì bắt đầu với 2 thuốc

ĐTN ổn định

<130/80

Chẹn b ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin

Nếu có chống chỉ định Chẹn b, hoặc nếu bị tác dụng phụ, thì có thể thay thế bằng diltiazem hoặc verapamil (nhưng không được dùng nếu có nhịp chậm hoặc rối loạn chức năng thất trái)

Chẹn kênh canxi dihydropyridine (không phải diltiazem hoặc verapamil) có thể đuợc dùng thêm với chẹn b

Lợi tiểu thiazide có thể đuợc dùng thêm để kiểm soát HA

ĐTN không ổn định/NMCT cấp không ST chênh lên

<130/80

Chẹn b (nếu bệnh nhân có huyết động ổn định) ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin <!--[if !vml]-->§<!--[endif]-->

Nếu có chống chỉ định Chẹn b, hoặc nếu bị tác dụng phụ, thì có thể thay thế bằng diltiazem hoặc verapamil (nhưng không được dùng nếu có nhịp chậm hoặc rối loạn chức năng thất trái)

Chẹn kênh canxi dihydropyridine (không phải diltiazem hoặc verapamil) có thể đuợc dùng thêm với chẹn b

Lợi tiểu thiazide có thể đuợc dùng thêm để kiểm soát HA

NMCT cấp ST chênh lên

<130/80

Chẹn b (nếu bệnh nhân có huyết động ổn định) ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin <!--[if !vml]-->§<!--[endif]-->

Nếu có chống chỉ định Chẹn b, hoặc nếu bị tác dụng phụ, thì có thể thay thế bằng diltiazem hoặc verapamil (nhưng không được dùng nếu có nhịp chậm hoặc rối loạn chức năng thất trái)

Chẹn kênh canxi dihydropyridine (không phải diltiazem hoặc verapamil) có thể đuợc dùng thêm với chẹn b

Lợi tiểu thiazide có thể đuợc dùng thêm để kiểm soát HA

Rối loạn chức năng thất trái

<120/80

ƯCMC hoặc ƯCTT angiotensin, Chẹn b, kháng aldosterone lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu quai hydralazine/isosorbide dinitrate

Chống chỉ định: verapamil, diltiazem, clonidine, moxonidine, chẹn α

Trước khi đưa ra bất kỳ quyết định điều trị nào, hãy đọc đầy đủ văn bản các phần liên quan trong bài báo cáo khoa học.

* Đái tháo đường, bệnh thận mạn tính, BÑMV hoặc tương đương BÑMV (bệnh động mạch cảnh, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng), hoặc thang điểm nguy cơ Framingham 10-năm  <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->10% (xem Phụ lục).

<!--[if !vml]-->{dagger}<!--[endif]--> Giảm cân, chế độ ăn kiêng (bao gồm hạn chế natri), tập thể dục, ngừng hút thuốc và uống rượu

<!--[if !vml]-->{ddagger}<!--[endif]--> Bằng chứng hỗ trợ cho việc sử dụng ƯCMC (hoặc ƯCTT angiotensin ), Chẹn kênh canxi, hoặc lợi tiểu thiazide như là thuốc lựa chọn đầu tiên.

<!--[if !vml]-->§<!--[endif]--> Nếu có NMCT trước đó, nếu có tăng huyết áp, nếu có rối loạn chức năng thất trái hoặc suy tim, hoặc nếu có bệnh đái tháo đường.

¶ Nếu có suy tim nặng (NHA độ III hoặc IV, hoặc PSTMTT (LVEF) <40% và suy tim trên lâm sàng). Xem văn bản.

 

   Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập của BÑMV, đột quỵ, và suy thận. Báo cáo mới nhất của liên Ủy ban Quốc Gia (JNC: The Joint National Committee) về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá, và điều trị tăng huyết áp2 đã định nghĩa "tăng huyết áp" là khi huyết áp <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->140/90 mm Hg. Với mức huyết áp này,  thì ở Mỹ có ít nhất 65.000.000 người trưởng thành bị tăng huyết áp, tức gần một phần tư  dân số trưởng thành  của Mỹ. Và một phần tư dân số khác bị tiền tăng huyết áp, với HATT 120-139 mm Hg hoặc HATTr 80-89 mm Hg.

    Có một mối liên quan chaët cheõ nhưng phức tạp giữa huyết áp và tuổi tác. Cho tới khoảng 50 tuổi, HATT và HATTr đều tăng. Sau tuổi 50, HATT tiếp tục tăng đều đặn, trong khi HATTr có xu hướng giảm. Vì vậy tỷ lệ mắc bệnh tăng HATT tỷ lệ thuận với tuổi của dân số, và hơn một nửa người Mỹ trên 65 tuổi bị tăng HATT đôn thuaàn hoặc tăng huyết áp tâm thu kết hợp tâm trương. Ngược lại, tỷ lệ mắc bệnh tăng HATTr giảm, và có ít hơn 10% dân số trên 65 tuổi bị tăng huyết áp tâm trương. Nghiên cứu Framingham đã ước tính nguy cơ 20-năm bò tăng huyết áp là vào khoảng hơn 90% đối với cả nam và nữ - những người này chưa bị tăng huyết áp ở tuổi trung niên (55-65 tuổi)3 .Ngoài ra tăng huyết áp cũng làm gia tăng nguy cơ các biến cố tim mạch lieân quan ñeán taêng aùp löïc maïch; vấn đề này được thảo luận đầy đủ hơn ở phần "Phòng ngừa tieân phát BÑMV trên bệnh nhân tăng huyết áp: những nghiên cứu quan sát".

   Sự thay đổi về tuổi tác có tầm quan trọng tương đối với chỉ số nguy cơ HATT và HATTr. Trước tuổi 50 thì HATTr là yếu tố döï baùo quan trọng của nguy cơ BTTMCB, khi trên 60 tuổi thì HATT là yếu tố döï baùo quan trọng hơn.4 Bởi vì tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp gia tăng theo tuổi, nên việc kiểm soát chặc chẽ HATT và aùp löïc maïch đã trở thành vấn đề cấp thiết cho sức khỏe cộng đồng ở những người cao tuổi. Ngoài ra, ở mọi lứa tuổi, đều cho thấy có mối quan hệ chặc chẽ giữa HATT hay HATTr với tử suất do BTTMCB. Trong một phân tích tổng hợp của 61 nghiên cứu gồm gần 1 triệu người lớn đã chỉ ra mức huyết áp bắt đầu từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg thì liên quan đến tử vong do BTTMCB. Nói chung, khi HATT tăng 20 mmHg (hoặc HATTr tăng 10 mmHg) thì tử suất do biến cố maïch vaønh gay töû vong gia tăng gấp đôi. Nguy cơ tuyệt đối của các biến cố cũng tăng theo tuổi, vôùi baát kì möùc HATT, nguy cô BÑMV gaây töû vong ôû nhng người 80-89 tuổi cao gấp 16 lần những người 40-49 tuổi.5  Trên cơ sở những dữ liệu về dịch tễ này và đứng từ góc độ sức khỏe cộng đồng cho thấy những người có mức huyết áp trước đây vẫn được cho là bình thường thì có thể được höôûng lợi từ việc giảm HA nếu họ có nguy cơ cao bị các biến cố mạch vành hoặc các nguy cơ khác.7

Hiệu quả của điều trị

    Điều trị hạ áp hiệu quả có thể làm giảm đáng kể nguy cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp. Sự giảm lôùn tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong trong 50 năm qua chính là do gia tăng sử dụng các thuốc điều trị tăng huyết áp khác nhau. Những thử nghiệm laâm saøng ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng làm giảm HA cũng làm giảm nhanh chóng nguy cơ bệnh tim mạch8, điều này cũng phù hợp với dự đoán làm giảm nguy cơ töø các nghiên cứu quan sát. Ví dụ, nếu HATT giảm 10 mmHg (hoặc HATTr giảm 5 mmHg) thì dự đoán sẽ làm giảm được 50% đến 60% nguy cơ tử vong do đột quỵ và khoảng 40% đến 50% nguy cơ tử vong do BÑMV hoặc do các nguyên nhân mạch máu khác ở tuổi trung niên, còn ở những người già thì lợi ích chỉ thấp hơn chút ít.5 Tuy nhiên, cũng có dữ liệu thực hiện ở những người rất già (thấp nhất 85 tuổi) cho thấy mối liên quan giữa tăng HA và tỷ lệ tử vong thì yếu hơn9 và việc hạ HA ở bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi thì làm giảm đột quỵ, nhưng không giảm tử vong không do đột quỵ (bao gồm cả mạch vành).10

    Nhiều nghiên cứu (HOPE [Heart Outcomes Prevention Evaluation], SAVE [Survival And Ventricular Enlargement], và EUROPA [EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease]; xem bên dưới) đã cho thấy hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển đối với bệnh tim mạch ở những bệnh nhân có và không có tăng huyết áp, nhưng tất cả đều có bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ cao bệnh tim mạch. Tuy nhiên, chúng tôi chưa có bất cứ kết quả của nghiên cứu về điều trị  "tiền tăng huyết áp" ở những người có HA trong khoảng từ 130 đến 139/80 đến 89 mmHg. Thử nghiệm lâm sàng tiền cứu duy nhất làm giảm HA ở những người có HA "bình thường" là nghiên cứu TROPHY (TRial Of Preventing HYpertension),11 nghiên cứu này thực hiện trên những người có HATT 130-139 mmHg hoặc HATTr 85-89 mmHg và phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm điều trị trong 2 năm, một nhóm dùng thuốc ức chế thụ thể angiotensin-candesartan, một nhóm dùng giả dược và theo dõi tiếp thêm 2 năm. Nhóm dùng giả dược bị tăng huyết áp (hai phần ba sau 4 năm) nhiều hơn đáng kể nhóm dùng candesartan, nhóm dùng candesaran làm giảm nguy cơ tương đối 66,3% sau 2 năm và 15,6% sau 4 năm. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã không được thiết kế hoặc cung cấp để đánh giá kết quả bệnh tim mạch.

Yếu tố nguy cơ

    Dữ liệu từ Nghiên cứu tim mạch Framingham đã cho thấy mối tương quan giữa tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bất dung nạp glucose, hút thuốc lá, và phì đại thất trái.12 5 yếu tố nguy cơ chính này là những yếu tố quyết định có thể đảo ngược và quan trọng nhất đối với nguy cơ bệnh tim mạch và ảnh hưởng độc lập với các yếu tố nguy cơ khác, mặc dù nguy cơ gia tăng phức tạp hơn khi kết hợp nhiều yếu tố. Điều này đưa đến ý kiến là mức HA ngưỡng để bệnh nhân cần được điều trị tăng huyết áp, cũng như mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân; ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh tim mạch (do có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác) thì mức ngưỡng và mục tiêu điều trị sẽ được hạ thấp hơn. Theo hướng dẫn của the National Kidney Foundation,13 những bệnh nhân tiểu đạm và suy thận  mạn mức độ vừa thì huyết áp mục tiêu là 130/80 mmHg. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (The American Diabetes Hiệp hội),14 the National Kidney Foundation,13 và Ủy ban liên Quốc gia (The Joint National committeee) về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá, và điều trị tăng huyết áp 2, tất cả đều đồng ý mục tiêu điều trị HA ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn là HA<130/80 mm Hg, thấp hơn mục tiêu điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp khác (HA<140/90 mm Hg).

    Cũng có một sự tương quan giữa tăng huyết áp và trọng lượng cơ thể, và cả hai đều tương quan mạnh với BÑMV. Tăng huyết áp và béo bụng là những yếu tố nguy cơ cao cho bệnh tim mạch, "hội chứng chuyển hoá", hội chứng này cũng bao gồm các loại rối loạn lipid máu (triglycerid cao và HDL cholesterol thấp), và tăng đường huyết luùc ñoùi.15

<!--[if !vml]-->*<!--[endif]-->

Cơ chế của tăng huyết áp và bệnh mạch vành

 

    Xơ vữa động mạch lan toaû trong tăng huyết áp, tổn thương lớp thöôïng bì mạch vành do xơ vữa, và quá trình taùi caáu truùc các động mạch vành vừa và nhỏ, tất cả đều có thể có chung cơ chế sinh lyù bệnh. Mục tiêu chính điều trị tăng huyết áp, BMV, và suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ ngaên chaën và làm đảo ngược những quá trình này.

Các lực vật lý và huyết động học

   Trong bệnh tăng huyết áp, vừa có tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim vừa có giảm lưu lượng máu mạch vành hoặc ít nhất, là có giảm trữ lượng máu mạch vành. Nhu cầu tiêu thụ oxy tăng là do tăng trở kháng đường ra thất trái, làm tăng sức căng thành trong cơ tim, cũng như phì đại thất trái nếu có. Việc giảm trữ lượng máu lưu thông mạch vành là do tắc nghẽn mạch vành do các maõng xô vöõa, quá trình taùi caáu truùc các động mạch vành vừa và nhỏ, huyết áp tâm trương thấp, giảm áp lực tưới máu mạch vành.

   Các lực vật lý (áp suất và lưu lượng) là những yếu tố quyết định chính cho chức năng vaø cấu trúc của tim và cũng có thể ảnh hưởng đến quá trình taùi caáu truùc mạch máu và xơ vữa động mạch. Khi HATT tăng, thì vừa có tăng kháng trở đường ra thất trái vừa có tăng sức căng thành noäi cơ tim, điều này làm tăng nhu cầu oxy cơ tim. AÙp lực maïch roäng (pulse pressure) và tăng huyết áp tâm thu ở những bệnh nhân lớn tuổi gần như luôn luôn là do trở kháng động mạch chủ cao không thích hợp. Trở kháng này cao do đường kính động mạch chủ giảm hoặc do thành động mạch chủ dày hoặc những thay đổi ở thành động mạch chủ làm tăng độ cứng động mạch chủ. Quá trình lão hóa làm giảm và phá vỡ tính đàn hồi của mạch máu, đồng thời làm tăng lắng đọng collagen; quá trình thoái hóa này rõ nét hơn ở các bệnh nhân bị tăng huyết áp tâm thu ñôn thuaàn.

     HATT không phải là nhö nhau trong caùc ñoäng maïch vì sự thay đổi về các đặc tính cấu trúc và chức năng liên quan đến sự lan truyền và sự dội lại của soùng maïch. HATT trung tâm bị ảnh hưởng đặc biệt bởi lực sóng dội lại, lực này tăng dần theo tuổi và những thay đổi cấu trúc động mạch. Taêng söï doäi laïi cuûa sóng  dẫn đến tăng áp lực tâm thu trung tâm, do đó làm tăng gánh thất trái và công cơ tim, và dần dần có thể gây đau thắt ngực và phì đại thất trái.

Tăng huyết áp tâm thu

   Ở những người sớm bị tăng huyết áp hoặc có HA bình thường cao, sức căng thành mạch gia tăng sẽ làm moõng, phá vỡ và bẻ gãy nhöõng sôïi đàn hồi, cũng như làm tăng lắng đọng collagen trong động mạch, kết quả là làm giảm độ co giãn của mạch máu. Theâm vaøo ñoù nhöõng bất thường cấu trúc này, rối loạn chức năng nội maïc do quá trình lão hóa và tăng huyết áp cũng góp phần làm tăng cứng động mạch ở người cao tuổi có aùp lực maïch tăng và tăng huyết áp tâm thu đơn thuaàn sau này.16 Tăng độ cứng động mạch (liên quan với tăng vận tốc và soùng phaûn xaï) làm tăng hậu tải và HATT trung tâm, ñoàng thôøi cũng làm giảm HATTr gây giaûm áp lực tưới máu mạch vành. Tăng HATT động mạch chủ trung tâm, do lão hoá, bệnh tăng huyết áp và / hoặc bệnh động mạch, làm tăng đáng kể công cơ tim và bệnh học tim liên quan áp lực, bao gồm cả BÑMV và phì đại thất trái, bởi vì nó là áp lực chống lại lực tống máu của thất trái vào hệ thống tuần hoàn.

Stress oxy hóa

    Stress oxy hóa là một đặc tính quan trọng trong cả bệnh tăng huyết áp sinh xơ vữa.17,18 Sự phát sinh quá mức các dạng oxy tái hoạt (reactive oxygen) có thể làm tổn hại các tế bào nội maïc hay tế bào cơ và dẫn đến những thay đổi cấp tính và mãn tính về cấu trúc và chức năng. Ví dụ, lớp nội maïc bị tổn thương làm mất khả năng giãn mạch và góp phần gây huyết khối và tắc mạch. Các dạng oxy tái hoạt kích thích phóng thích các cytokine và các phân tử bám dính lên bề mặt lớp nội maïc bị thương tổn, do đó làm các tế bào bạch cầu lưu thông trong máu gia tăng bám dính lên thành mạch máu. Quá trình viêm mạch mức độ nhẹ này tự kéo dài sẽ là nền tảng cho các quá trình xơ vữa phát triển và góp phần tăng huy động liên tục các bạch cầu từ tuần hoàn vào lớp dưới nội maïc. Các chất trung gian gây viêm cũng kích hoạt các tế bào cơ trơn, làm các tế bào này tăng sản và di chuyển từ trung mạc đi tới nội mạc . Với sự hiện diện của rối loạn lipid máu, các ñôn bào ở trong thành mạch nuốt các LDL-C đã oxyt hóa và trở thành đại thực bào chứa đầy lipid, đó là lõi của mảng xơ vữa. Khi có thương tổn, đại thực bào tại chỗ tiết các chất metalloproteinase và cathepsins, các chất này có thể làm mất ổn định mảng xơ vữa, gây đứt, vỡ mảng bám, và phóng thích các yếu tố mô gây ra huyết khối, tắc ñoäng maïch vành, và nhồi máu cơ tim cấp.

      Các quá trình này cũng có thể gây nên các bất thường cấu trúc vi tuần hoàn gặp trong tăng huyết áp mạn. Ở mô mạch máu, các tác nhân chính gây tổn thương oxy hóa là những chất oxy hóa NAD(P)H, chất này được kích hoạt bởi các lực cơ học (ví dụ, tăng huyết áp), các hormon (đặc biệt là angiotensin II), cholesterol oxy hóa, và các cytokine.19 Khi các tế bào được kích hoạt, những chất oxy hóa này làm dễ phát sinh anion peoxit (·O2-). · O2- dễ dàng phản ứng với nitric oxide để tạo thành peroxynitrite (ONOO-), đây là một chất chuyển hóa gây độc và cũng làm rút ngắn nửa vòng đời của nội mạc-nơi sản sinh nitric oxide. Các loại oxy tái hoạt (reactive oxygen) như hydrogen peroxide và ONOO- nhanh chóng oxy hóa lipid, gây xơ vữa nhiều hơn, và gây những thay đổi kiểu hình như tăng sản tế bào cơ trơn mạch máu, biểu lộ phân tử bám dính, và gây lão hóa sớm các tế bào mạch máu.20 Nhiều chất đồng dạng oxy hóa NAD(P)H gây biểu lộ lớp tế bào cơ trơn mạch máu và nội mô, do đó làm gia tăng quá trình xơ vữa động mạch và tổn thương động mạch.21

Các yếu tố chuyển hóa và thể dịch

    Các cơ chế tăng huyết áp cũng là các cơ chế gây tổn thương cơ quan đích, bao gồm mạch vành và cơ tim. Những cơ chế này gồm: tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosterone (Hệ RAA); giảm phóng thích hoặc giảm hoạt các chất dãn mạch, ví dụ, nitric oxide, prostacyclin, và các natriuretic peptide; các bất thường cấu trúc và chức năng động mạch, đặc biệt rối loạn chức năng nội mô; và gia tăng các yếu tố tăng trưởng và các cytokin gây viêm trong hệ thống động mạch.17 Dựa vào các cơ chế đó, các loại thuốc hạ áp có thể mang lại các hiệu quả có lợi trên mạch máu thông qua tác dụng hạ áp độc lập riêng. Điều này gây tranh cãi và sẽ được thảo luận đầy đủ hơn ở phần sau.

     Angiotensin II gây tăng HA và tổn thương cơ quan đích, trong đó có xơ vữa động mạch, bởi rất nhiều cơ chế. Angiotensin II tác dụng trực tiếp lên sự co thắt và đề kháng thành mạch, tổng hợp và phóng thích aldosterone, tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm, và tăng  catecholamine từ tuyến thượng thận và đầu tận cùng hệ thần kinh giao cảm ngoại vi.18,22,23 Aldosterone có thể tác động giống hoặc làm tăng độc tính lên mạch máu của angiotensin II và norepinephrin.24 Angiotensin II trực tiếp xúc tiến quá trình phì đại tế bào cơ trơn mạch máu và tim thông qua hoạt động của thụ thể 1 của angiotensin II (AT1) và gián tiếp qua kích thích một số yếu tố tăng trưởng và cytokine, Ví dụ, yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi, yếu tố tăng trưởng insulin-like, và yếu tố tăng trưởng β chuyển đổi và các thụ thể, cũng như protein-1 gây hóa ứng động mono bào và phân tử-1 bám dính tế bào mạch máu. Cuối cùng, có một mối liên quan giữa kích hoạt hệ RAA và ly giải fibrin. Angiotensin II gây hình thành chất ức chế-1 hoạt hóa plasminogen thông qua tác động phụ thuộc thụ thể AT1 lên các tế bào nội mô, trong khi ACE (men chuyển) làm giảm sản xuất hoạt hóa plasminogen mô bằng cách giảm Bradykinin, đây là một chất kích thích mạnh hoạt hóa plasminogen nội mô.25,26

    Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin đã cho thấy hiệu quả làm giới hạn các phản ứng oxy hóa mạch máu bằng cách ngăn chặn hoạt hóa chất oxy hóa NAD(P)H, từ đó cho thấy ức chế hệ RAA có thể có tác dụng quan trọng trong việc bảo vệ mạch máu ngoài tác dụng hạ áp.27 Hơn nữa, cũng có bằng chứng cho thấy mối tương quan giữa hệ RAA và rối loạn lipid máu. Tăng cholesterol máu làm tăng hoạt hệ RAA, nhất là tăng hoạt động và mật độ thụ thể AT1 mạch máu, và tăng tổng hợp peptide angiotensin II hệ thống;28,29 hệ RAA cũng gây lắng động LDL-C ở thành động mạch.30

Canxi
    Ion canxi (Ca2 +) là chất trung gian nội bào quan trọng trong co thắt tế bào cơ trơn mạch máu, cũng như trong hoạt động co bóp cơ tim và nhịp tim. Ca2 + đi vào tế bào cơ trơn  mạch máu, và tế bào tạo nhịp thông qua các kênh canxi phụ thuộc điện thế loại T và L.31 Trong cơ trơn mạch máu, kênh canxi phụ thuộc điện thế loại L (kích hoạt chậm, tác dụng kéo dài) cho phép dòng Ca2+ đi vào khởi đầu cho quá trình co thắt, canxi lọt vào nội bào sẽ gây phóng thích canxi nội sinh của tương cơ (sarcoplasma). Ngoài ra, Ca2+ nội bào tăng gây tăng xơ vữa động mạch.32

   Thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridin (CCBs) gắn kết vào một vị trí trên tiểu đơn vò α1 của kênh loại L. Chẹn kênh canxi dihydropyridin có tính chọn lọc cao trên các mô động mạch, bao gồm cả động mạch vành, gây giãn mạch. Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin, bao gồm phenylalkylamin (đại diện là verapamil) và benzothiazepin (đại diện là diltiazem), gắn kết vào các vị trí khác nhau trên tiểu đơn vi α1 ít chọn lọc trên cơ trơn mạch máu; nhóm này có tính ức chế dẫn truyền nhĩ thất và tính tự động của nút xoang, gây co sợi cơ âm tính ở cơ tim. Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin tác dụng trên nút nhĩ thất nhiều hơn trên nút xoang và có thể ngăn chặn hiệu quả nút nhĩ thất  khi dùng cho bệnh nhân có bệnh nút nhĩ thất từ trước hoặc khi dùng cùng những thuốc khác, ví dụ, chẹn bêta, làm suy nút nhĩ thất. Cả hai nhóm chẹn kênh canxi dihydropyridin và nondihydropyridin được chỉ định trong điều trị tăng huyết áp và đau thắt ngực. Các thuốc chẹn kênh canxi hiệu quả trong đau thắt ngực là do giảm hậu tải, có nghĩa là, khả năng làm giảm HATT, cũng như giãn mạch vành, và đối với nhóm chẹn kênh canxi nondihydropyridin thì làm chậm nhịp tim. Thuốc chẹn kênh canxi đặc biệt hiệu quả trong điều trị đau thắt ngực do co thắt mạch vành, ví dụ, đau thắt ngực biến thái Prinzmetal hoặc đau thắt ngực do lạnh.33

<!--[if !vml]-->*<!--[endif]-->

Phòng ngừa BÑMV nguyên phát ở bệnh nhân tăng huyết áp

 
Phòng ngừa tieân phát so với thứ phát

     BTTMCB có thể được phòng ngừa hoặc làm đảo ngược khi đạt được mục tiêu về các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng.2,34 Sự khác biệt giữa phòng ngừa tieân phát và thứ phát thì còn tùy, bởi vì mục tiêu điều trị chính ở bệnh nhân bất kỳ là phải làm chậm hoặc làm đảo ngược quá trình bệnh xơ vữa động mạch tiềm ẩn. Hơn nữa, việc trị liệu hiện tại thì giống nhau cho cả phòng ngừa bệnh tim mạch tieân phát và thứ phát. Hiệu quả trị liệu được đánh giá dựa vào mức độ làm giảm tieâu chí đại diện (the surrogate end point) và khả năng làm giảm tieâu chí đại diện  lâm sàng của chế độ ñieàu trò đã chọn (ví dụ như nhồi máu cơ tim [NMCT]).

Huyết áp và mục tiêu điều trị

    Mục tiêu điều trị chung là giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong. Ở những bệnh nhân tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và đái tháo đường, những tieâu chí đại diện (HA, cholesterol, và glucose máu) được thiết lập như là dấu hiệu (marker) chẩn đoán, và các giá trị riêng rẽ của những dấu hiệu này được xem như mục tiêu điều trị. Mục tiêu điều trị hiện nay là HA<140/90 mmHg và ở những bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn thì mức HA cần đạt là <130/80 mmHg.2,13,14 Gần đây, một nghiên cứu đã cho thấy điều trị tiền tăng huyết áp (HA 120 đến 139/80 đến 89 mmHg) làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp sau này.11 Một phân tích thực hiện trên 274 bệnh nhân BÑMV trong phân nhóm nghiên cứu có siêu âm nội mạch maùu của thou nghieäm laâm saøng CAMELOT (Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis)35 cho thấy những người có HA "bình thường" theo định nghĩa JNC 72 (<120/80 mmHg) giảm theå tích maûng xơ vữa động mạch là 4,6 mm3; người có "tiền tăng huyết" (120 đến 139/80 đến 89 mmHg) không thay đổi đáng kể theå tích mảng xơ vữa; và người có "tăng huyết áp" ( <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->140/90 mmHg) tăng theå tích mảng xơ vữa trung bình là 12 mm3. Do đó, mục tiêu kieåm soaùt huyết áp dần dần có khuynh hướng hạ thấp hơn trước, đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích. Tuy nhiên, hiện vẫn còn tranh cãi về mục tiêu điều trị HA cụ thể cho các bệnh nhân mới bị BÑMV hoặc đã bị lâu. Mặt khác, lập luận dựa vào các nguyên tắc sinh lý bệnh cho thấy mức HATT rất thấp (tức là, <120 mmHg) có thể thích hợp để giảm công cho cơ tim.2,36 Đồng thời, cũng có mối lo ngại rằng giảm HATTr quá mức có thể làm giảm tưới máu mạch vành.

    Hiện nay, không có những thử nghiệm lâm sàng được thiết kế đặc biệt để trả lời câu hỏi mục tiêu HA thích hợp nhất ở những bệnh nhân bị BÑMV hoặc BÑMV tiềm ẩn. Các khuyến cáo phải dựa trên phân tích cuûa các nghiên cứu dịch tễ lớn, chẳng hạn như dữ liệu trong nghiên cứu tiền cứu trên 986.000 người được theo dõi trung bình 12,7 năm cho thấy có một mối liên quan tuyến tính mạnh giữa HA và nguy cơ bệnh tim mạch. Mức HA trong khoảng từ 115/75 đến 185/115 mmHg, cứ HATT tăng 20 mmHg (hoặc HATTr tăng 10 mmHg) thì tăng gấp đôi nguy cơ tử vong do BTTMCB hoặc đột quỵ.5 Mặc dù mối tương quan về dịch tễ học không thể được sử dụng làm bằng chứng cho giá trị của điều trị, nhưng chúng rất hữu ích để tạo nên kỳ vọng cho các chiến lược điều trị hợp lý. Tuy nhiên, trên cơ sở những nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu lớn này như phân nhóm siêu âm nội mạch của CAMELOT,35 người ta đề xuất HA mục tiêu ở các cá nhân có nguy cơ phát triển BÑMV nên thấp hơn các cá nhân có nguy cơ thấp. Cụ thể, chúng tôi khuyến cáo HA mục tiêu nên thấp hơn 130/80 mmHg ở những bệnh nhân BÑMV, hoặc có bệnh tương đương nguy cơ BÑMV (bệnh động mạch cảnh, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng), và ở các bệnh nhân có nguy cơ cao là những người bị bệnh đái tháo đường, bệnh thận mạn, hoặc có thang điểm nguy cơ Framingham 10 năm <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->10%.

    Chúng tôi tin rằng thang điểm nguy cơ Framingham cùng với có hay không có bệnh đái tháo đường hay bệnh thận mạn tính giúp dự báo hiệu quả nguy cơ BÑMV, ít nhất là nhóm người da trắng tuổi trung niên. Thang điểm nguy cơ Framingham là một thuật toán dự báo đơn giản sử dụng các biến rõ ràng; nó cũng được sử dụng làm cơ sở phân loại nguy cơ để thiết lập hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu trong các hướng dẫn Panel III về điều trị ở người lớn trong chương trình giáo dục Quốc gia về cholesterol.15 Gần đây, trong một cuộc điều tra về tính hữu dụng của nhiều Biomarker gia tăng dự báo nguy cơ biến cố tim mạch của nghiên cứu tim mạch Framingham đã hỗ trợ mạnh mẽ cho việc sử dụng thang điểm nguy cơ đơn giản như thang điểm nguy cơ Framingham. Việc sử dụng 10 Biomarker, cụ thể là, C-reactive protein (CRP) nhạy cảm cao, , brain natriuretic peptide (BNP), N-terminal pro-atrial natriuretic peptide, aldosterone, renin, fibrinogen, ức chế-1 kích hoạt plasminogen (plasminogen activator inhibitor-1), D-dimer, homocystein, và albumin niệu đóng góp rất ít vào dự báo nguy cơ chung, nguy cơ  này dựa trên các yếu tố nguy cơ tim mạch về tuổi tác, hút thuốc lá, HA, cholesterol toàn phần và HDL-C, và có hoặc không có bệnh đái tháo đường.37

 

 

Tưới máu mạch vành và đường cong J

    Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hạ thấp HATT hay HATTr làm giảm nguy cơ tim mạch chung. Tuy vậy, vẫn còn mối lo ngại giảm HATTr quá mức có thể gây hậu quả xấu cho tim. Trong hầu như tất cả trường hợp, giảm HATT giúp cải thiện các kết quả (outcome) và chức năng tim, điều này có thể là qua việc giảm công cho tim và cải thiện nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim. Mặt khác, theo lý thuyết có thể là hạ HATTr cải thiện kết cuïc tim mạch chỉ khi tưới máu mạch vành được duy trì ở mức trên giới hạn dưới của tự điều hòa mạch vành.

Sự tự điều hòa mạch vành

    Tưới máu cơ tim hầu như chỉ xảy ra ở thì tâm trương, và do đó HATTr là áp lực tưới máu mạch vành. Giống như hầu hết hệ thống mạch máu, sự lưu thông mạch vành có khả năng tự điều hòa, sao cho lúc áp lực tưới máu hạ xuống ñöôïc ñi keøm với giãn mạch vành, để duy trì lưu lượng máu mạch vành hoàn toàn oån ñònh. Vấn đề là có sự giới hạn về khả năng các mạch máu đề kháng mạch vành này giãn ra để hưởng ứng với tình trạng hạ áp lực tưới máu mạch vành, và tại điểm giãn mạch cực đại, áp lực tưới máu mạch vành giảm thêm sẽ gây giảm lưu lượng.

     Ở những trường hợp có bệnh ñoäng mạch vành tắc nghẽn, thì huyết động học trở nên phức tạp hơn. BÑMV roõ sẽ làm hạn chế đáng kể quá trình tự điều hòa. Tuy nhiên, do lưu lượng máu cơ tim không đồng nhất,40 nên hậu quả của tưới máu thấp mạch vành không thể đoán trước và có thể phụ thuộc vào sức căng thành cơ tim (sức căng này gia tăng dần do áp lực động mạch cao nhưng sẽ giảm do phì đại thất trái), tác dụng của thuốc hạ áp, và tất nhiên, mức độ nghiêm trọng bệnh mạch vành tắc nghẽn.

     Cũng có một dự trữ lưu lượng mạch vành thấp hơn (định nghĩa là sự khác biệt giữa lưu lượng ở trạng thái nghỉ ngơi và lưu lượng lúc mạch vành giãn tối đa, bất kể áp lực tưới máu) ở bệnh nhân phì đại thất trái hoặc xơ vữa động mạch vành và/hoặc bệnh vi mạch, bị giảm khả năng về cấu trúc hoặc chức năng của các mạch đề kháng để làm giãn mạch vành.41 Khả năng cung cấp oxy cơ tim giảm có thể do gia tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim do vận động, phì đại thất trái (nếu có), và gia tăng trở kháng đầu ra thất trái vì HATT tăng. Sự cung cấp oxy giảm và nhu cầu tiêu thụ oxy tăng, đặc biệt là khi vận động, sẽ gây nguy hại cho tim, bởi vì tim là một cơ quan hiếu khí và sử dụng oxy gần như tối đa ngay cả khi nghỉ và có thể tăng ít khi nhu cầu tăng lên.

    Mặc dù theo lý thuyết là giảm HA giúp cải thiện kết cuïc tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp miễn là tưới máu mạch vành được duy trì ở mức trên giới hạn dưới của sự tự điều hòa lưu lượng mạch vành, nhưng giảm HATTr thấp hơn giới hạn dưới của tự điều hòa sẽ làm giảm lưu lượng mạch vành, đặc biệt là khi tiêu thụ oxy cơ tim tăng. Điều này có thể làm tăng tỷ lệ biến cố mạch vành khi HATTr hạ thấp quá giới hạn này. Mối quan hệ giữa HATTr và các biến cố mạch vành (nếu điều này là đúng) sẽ hiển thị dưới dạng đường cong J. Khó khăn lớn là chúng tôi không có dữ liệu về mức HATTr tương ứng với các giới hạn dưới của tự điều hòa lưu thông mạch vành ở những ngưới có tuần hoàn mạch vành bình thường, và thậm chí dữ liệu còn ít hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp và BÑMV. Cũng sẽ hợp lý để giả định rằng giảm nhanh chóng HATTr đến mức rất thấp có thể gây nguy hiểm hơn cho bệnh nhân tăng huyết áp kết hợp BÑMV, mặc dù chúng tôi không có bằng chứng töø thử nghiệm lâm sàng hoặc thí nghiệm để hỗ trợ các ý kiến này. Do đó chúng tôi phải dựa vào các nghiên cứu quan sát và dữ liệu thử nghiệm lâm sàng để giải quyết vấn đề này.

Kết luận

     Mặc dù HATT hạ thấp hơn sẽ tốt cho kết cuïc BTTMCB hơn, nhưng các bằng chứng về việc giảm quá mức HATTr có thể liên quan kết cuïc tim (đường cong J) thì trái ngược nhau. Bằng chứng thử nghiệm lâm sàng và dịch tễ vừa hỗ trợ vừa bác bỏ sự tồn tại của một đường cong J đối với HATTr còn đối với HATT thì không. Đại đa số bệnh nhân tăng huyết áp, bao gồm cả những người có aùp lực maïch rộng hoặc có bệnh tim r, sẽ không gặp vấn đề hạ HATTr khi dùng thuốc hạ áp chuẩn. Mối lo ngại về việc tưới máu mạch vành bị giới hạn bởi ngưỡng tự điều hòa vẫn chưa được xác nhận ở người khỏe mạnh hay ở người bệnh mạch vành, và không có sự đồng thuận về mức HATTr an toàn tối thiểu ở những người này.58 Tuy nhiên, do không có sự chắc chắn về vấn đề này, nên tư vấn thận trọng cho những bệnh nhân có HATTr cao BÑMV tắc nghẽn đã có bằng chứng thiếu máu cơ tim, mức HA phải được hạ từ từ, và thận trọng khi hạ HATTr dưới 60 mmHg nếu bệnh nhân có bệnh đái tháo đường hay trên 60 tuổi . Ở các bệnh nhân tăng huyết áp aùp löïc maïch rộng, việc hạ HATT có thể gây ra hạ HATTr (<60 mmHg). Điều này cần cảnh báo các nhà lâm sàng để đánh giá cẩn thận các dấu hiệu hoặc triệu chứng, đặc biệt là những người có thiếu máu cuïc boä cơ tim.

Điều trị không thuốc

    Mặc dù tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, béo phì, và lối sống ít vận động đều là các yếu tố nguy cơ của BTTMCB có thể thay đổi được,2,12 nhưng chưa bao giờ có bằng chứng là thay đổi lối sống có thể làm giảm các biến cố lâm sàng ở bệnh nhân riêng lẻ. Tuy nhiên, khuyến cáo thay đổi các yếu tố nguy cơ này thì thích hợp để giảm gánh nặng cho bệnh tăng huyết áp trong dân số nói chung. Kiểm soát chặt chẽ chế độ ăn, như trong nghiên cứu DASH (the Dietary Approaches to Stop Hypertension),59 có thể làm giảm HATT trung bình với con số khiêm tốn: giảm 3 mmHg ở nhóm có chế độ ăn kiêng muối thấp, 6,2 mmHg ở nhóm ăn kiêng muối trung bình và 6,8 mmHg ở nhóm ăn kiêng muối cao. Trong nghiên cứu DASH, tất cả thực phẩm đều được cung cấp. Chế độ ăn ít chất béo, ít năng lượng đã cho thấy giúp bảo vệ thứ phát, trong một nghiên cứu nhỏ60 chế độ ăn này làm giảm tái NMCT cấp, nhưng tính khả thi của thay đổi nghiêm ngặt chế độ ăn trong dân số chung đã không được thiết lập rõ ràng. Tuy nhiên, thay đổi lối sống, bao gồm ngừng hút thuốc lá, giảm cân, ăn giảm muối natri, uống rượu vừa phải, tập thể dục, và một chế độ ăn uống lành mạnh,61,62 hoàn toàn thích hợp cho các bệnh nhân BÑMV.

Điều trị thuốc

     Chiến lược quan trọng nhất để làm giảm gánh nặng bệnh xơ vữa động mạch là kiểm soát HA. Mặc dù có thể liệu trước là một số nhóm thuốc hạ áp có thể có nhiều tác dụng chống xơ vữa động mạch hơn những nhóm khác thông qua các cơ chế độc lập với tác dụng hạ HA của các nhóm đó, nhưng điều này đã không được chứng minh một cách thuyết phục. Nhöõng phaân tích goäp đã chứng minh rằng việc hạ HA thì quan trọng hơn việc lựa chọn các nhóm thuốc trong công tác phòng ngừa tieân phát các biến chứng tăng huyết áp.63,64 Hơn nữa, điều trị phối hợp hiệu quả các thuốc hạ áp thì cần thiết để đạt được và duy trì việc kiểm soát HA hiệu quả lâu dài.2 Do đó, nhóm thuốc nào được lựa chọn đầu tiên trong tăng huyết áp là vấn đề cần được tranh luận.

    Ngược lại, để bảo vệ thứ phát ở bệnh nhân có "chỉ định bắt buộc" như BTTMCB, bệnh thận mạn tính, đột quỵ taùi phaùt, thì không phải tất cả các nhóm thuốc đều được chứng minh là mang lại lợi ích tối ưu. Điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) làm cải thiện các kết cuïc ở bệnh nhân đã bị NMCT hoặc suy tim, điều này phù hợp với những tác động của thuốc này trong việc phòng ngừa hoặc làm chậm tiến trình xơ vữa.65 Tuy nhiên, cả hai thử nghiệm VALUE (the Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) 66 và ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)67  đều không cho thấy lợi ích đặc biệt nào của Valsartan và Lisinopril khi so sánh với các thuốc nhóm khác. Ngoài ra cũng còn tiếp tục tranh luận liệu có "những tác dụng theo nhóm" đối với các thuốc hạ áp không hoặc liệu mỗi thuốc phải được xem xét riêng. “Tác dụng theo nhóm” được cho là hợp lý đối với lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc ƯCMC, và ức chế thụ thể Angiotensin II, các nhóm này có tính đồng nhất cao về cơ chế hoạt động và tác dụng phụ. Ngoài ra cũng thấy có sự khác biệt lớn giữa các loại thuốc trong nhiều nhóm thuốc không có tính đồng nhất, chẳng hạn như chẹn b hoặc ức chế canxi.

Thuốc lợi tiểu nhóm Thiazide

    Thiazide có hiệu quả cao trong hạ HA và ngăn ngừa biến cố tim mạch, điều này đã được chứng minh đầy tính thuyết phục trong các nghiên cứu ban đầu như nghiên cứu The Veterans Administration,68 Hội đồng nghiên cứu Y khoa (MRC),69 và Tăng huyết áp tâm thu trong chương trình người cao tuổi (SHEP).70 Thử nghiệm lớn ALLHAT đã chứng tỏ lợi ích của điều trị với thiazide trong tăng huyết áp.67 Trong hậu quả của ALLHAT, vẫn còn mối quan tâm về việc liệu tăng đường huyết do thiazide và đái tháo đường có góp phần vào nguy cơ BTTMCB dài hạn hay không, nguy cơ này không được đo lường trong khoảng thời gian nghiên cứu.71

 

Chẹn ß

Chẹn ß bao gồm một nhóm thuốc hạ áp tương đối khoâng đồng nhất về những tác động khác nhau lên kháng trở mạch máu và trên sự dẫn truyền và co boùp cô tim. Chẹn ß vẫn còn là một điều trị chuẩn trong chăm sóc bệnh nhân đau thắt ngực, bệnh nhân đã bị NMCT, và những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái có hoặc không có triệu chứng suy tim, trừ trường hợp có chống chỉ định.63 Các thuốc chẹn ß carvedilol, metoprolol, và bisoprolol đã được cho thấy cải thiện kết cuïc tim maïch ở những bệnh nhân suy tim. Tuy nhiên, bằng chứng bảo vệ tim mạch của thuốc chẹn ß thì yếu ở bệnh nhân không bị BÑMV có triệu chứng, không bị NMCT, hoặc không bị suy tim, đặc biệt là ở người cao tuổi,72 và có những nghiên cứu khác cho là thiếu tính tương quan về lợi ích của thuốc đối với mạch máu não 73 và bệnh thận74 . Trong thử nghiệm CONVINCE (the Controlled-ONset Verapamil IN Cardiovascular Endpoints)75 và nghiên cứu INVEST55, các kết quả của điều trị với verapamil thì tương tự với điều trị  bằng thuốc chẹn ß. Thử nghiệm ASCOT (The large Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) đã bị ngừng lại sớm vì nhoùm điều trị với atenolol kém amlodipin trong giảm biến cố tim mạch,76 và trong nghiên cứu CAFÉ (the Conduit Artery Function Evaluation), nghiên cứu phụ của ASCOT, atenolol đã được thấy là ít hiệu quả hơn amlodipin trong việc giảm HATT trung tâm và trong giảm hậu tải, điều này có lẽ giải thích cho việc chẹn ß ít có lợi hơn.77

Ức chế men chuyển (ƯCMC)

    Thuốc ức chế men chuyển, cũng là một nhóm thuốc hạ áp có tính đồng nhất tương đối, có hiệu quả làm giảm các biến cố BTTMCB ban đầu và được khuyến cáo xem xét ở tất cả các bệnh nhân sau NMCT. Thuốc được chứng minh giúp phòng ngừa và điều trị suy tim78,79 và suy thận,80 và khi phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazide cũng làm giảm tỷ lệ đột quỵ tái phát.81

   Ba cuộc thử nghiệm lớn đã đề nghị sử dụng thuốc ƯCMC ở bệnh nhân bị BÑMV hoặc có nguy cơ cao BÑMV nhưng mà không bị suy tim hoặc bị giảm chức năng tâm thu thất trái đáng kể. Trong nghiên cứu HOPE, 9.297 bệnh nhân ≥ 55 tuổi (bị bệnh mạch máu hoặc bệnh đái tháo đường cộng thêm 1 yếu tố nguy cơ tim mạch khác) được chỉ định dùng một trong hai hoặc dùng ramipril (liều mục tiêu 10 mg/ngày) hoặc dùng giả dược và được theo dõi trung bình 5,0 năm.82 Bốn mươi bảy phần trăm bệnh nhân bị tăng huyết áp, và 8,4% có siêu âm tim phì đại thất trái. Điều trị với ramipril làm giảm 22% các biến cố chung về tử vong do tim mạch, NMCT, và đột quỵ (P<0,001) và giảm có ý nghĩa khi so sánh riêng rẽ các biến cố. Giảm đáng kể các biến cố chung thì tương tự nhau ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp và không bị tăng huyết áp lúc đầu. Đồng thời điều trị với ramipril cũng giảm đáng kể tỷ lệ tái lưu thông mạch maùu, ngưng tim, suy tim, đau thắt ngực nặng thêm, và tử vong chung. Điều trị tích cực làm giảm trung bình mức HA ít (3/2 mm Hg). Lợi ích tim mạch ban đầu được khẳng định độc lập với HA, nhưng một nghiên cứu phụ (substudy) quan trọng HOPE đã phát hiện việc sử dụng thuốc ƯCMC làm giảm mức HA suốt 24 giờ, điều này đã không được biết trong nghiên chính (chỉ đo HA tại phòng khám).83

   Các nhà điều tra trong nghiên cứu EUROPA đã phân ngẫu nhiên 12 218 bệnh nhân thành 2 nhóm, hoặc dùng perindopril hoặc giả dược.84 Chỉ có 27% bệnh nhân tăng huyết áp, mặc dù theo định nghĩa dựa trên mức HA vượt quá 160/95 mm Hg hoặc điều trị bằng thuốc hạ huyết áp ngay lúc khởi đầu. Thời gian theo dõi trung bình là 4,2 năm. Điều trị với Perindopril (liều mục tiêu 8 mg/ngày) làm giảm 20% nguy cơ tương đối các kết cục chính, bao gồm tử vong do tim mạch, NMCT, hoặc ngưng tim (P= 0,003). Lợi ích của điều trị tích cực với perindopril thì giống nhau ở bệnh nhân có hoặc không có tăng huyết áp. Trung bình mức HA giảm 5/2 mmHg. Bệnh nhân trong nghiên cứu EUROPA có nguy cơ thấp hơn bệnh nhân trong nghiên cứu HOPE; một phần ba dưới 55 tuổi, ít bệnh nhân bị đái tháo đường hơn (12% so với 39%), và tương ứng có nhiều bệnh nhân trong EUROPA sử dụng chống kết tập tiểu cầu hơn (92% so với 76%) và thuốc hạ lipid hơn (58% so với 29%).

   Trong một nhóm có nguy cơ thậm chí thấp hơn so với các đối tượng trong nghiên cứu EUROPA, những bệnh nhân trong thử nghiệm PEACE (The Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme inhibition) có BMV ổn định và chức năng thất trái bình thường hoặc hơi giảm và được phân ngẫu nhiên dùng trandolapril (liều mục tiêu 4 mg), hoặc giả dược.85 Thời gian theo dõi trung bình 4,8 năm. Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ các kết cục chính, bao gồm tử vong tim mạch, NMCT, hoặc tái lưu thông mạch vành. Bốn mươi sáu phần trăm bệnh nhân bị tăng huyết áp, và điều trị với trandolapril làm giảm trung bình mức HA là 4.4/3.6 mmHg. Tỷ lệ tử vong chung hằng năm chỉ 1,6%, tỷ lệ này tương tự với tỷ lệ trong nghiên cứu đoàn hệ ở nhóm người cùng tuổi cùng giới không có BMV. Các nhà điều tra kết luận rằng thuốc ƯCMC có thể không cần thiết trong điều trị thông thường cho các bệnh nhân có nguy cơ thấp BÑMV và có chức năng thất trái bảo tồn.

   Như vậy, 2 nghiên cứu lớn (HOPE và EUROPA) cho thấy tác dụng bảo vệ tim của thuốc ƯCMC, và 1 nghiên cứu (Peace) thì không cho thấy điều đó. Ngoài ra, tác dụng bảo vệ tim mạch của captopril còn được chứng minh trong nghiên cứu SAVE.86 Tuy nhiên, trong nghiên cứu ALLHAT thì không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa thuốc lợi tiểu thiazide Chlorthalidone, thuốc ức chế canxi amlodipin với thuốc ƯCMC lisinopril về kết quả chung của BÑMV tử vong và NMCT không tử vong (kết quả chính của nghiên cứu), kết quả của BMV kết hợp (kết quả chính cộng với tái lưu thông mạch vành hoặc nằm viện vì đau thắt ngực), hoặc tử vong chung.67 Ngay sau khi kết quả ALLHAT được công bố, nhóm nghiên cứu huyết áp quốc gia Úc 2 (ANHA-2: the Second Australian National Blood Pressure Study Group) đã báo cáo các kết quả của một nghiên cứu mở tiền cứu trên những bệnh nhân 65-84 tuổi bị tăng huyết áp, nghiên cứu này cho thấy ở những bệnh nhân nam dùng thuốc ƯCMC có kết quả tim mạch tốt hơn ở nhóm dùng thuốc lợi tiểu mặc dù mức HA giảm tương tự nhau, còn ở những bệnh nhân nữ thì không thấy điều này.87

Ức chế thụ thể Angiotensin

   Các thuốc ức chế thụ thể Angiotensin rất giống nhau về tác dụng tim mạch, và nhiều thuốc đã cho thấy giúp làm giảm tỷ lệ hoặc mức độ nghiêm trọng của các biến cố BTTMCB, suy thận, và các biến cố mạch máu não. Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin nói chung được coi là lựa chọn thích hợp cho các bệnh nhân bị bệnh tim mạch mà không dung nạp thuốc ƯCMC. Nghiên cứu VALUE đã chứng minh thuốc ức chế thụ thể Angiotensin có tác dụng bảo vệ tieân phát các biến cố tim mạch tương tự với thuốc chẹn canxi (amlodipin).65 Thử nghiệm OPTIMAAL (the OPtimal Trial In Myocardial infarction with the Angiotensin II Antagonist Losartan) không tìm thấy các kết quả bệnh tim mạch,,88 nhưng kết quả này rất có thể do dùng liều không đủ. Trong thử nghiệm VALIANT (The Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial), thuốc ức chế thụ thể Angiotensin có tác dụng làm giảm các kết cục biến cố tim mạch tương tự như dùng ƯCMC.89 Tuy nhiên, trong VALIANT, việc bổ sung thêm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin dùng cùng với thuốc ƯCMC đã đủ liều thì làm gia tăng các biến cố bất lợi, không mang lại lợi ích gia tăng cho tim mạch.

Kháng aldosterone

   Nghiên cứu RALES (the Randomized Aldactone Evaluation Study)90 trên những bệnh nhân suy tim nặng và nghiên cứu EPHESUS (the Eplerenone Post-acute myocardial infarction HEart failure efficacy and SUrvival Study)91 trên những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái sau NMCT đã cho thấy spironolacton và eplerenone khi dùng thêm vào điều trị thông thường giúp làm hạ HA và có tác dụng bảo vệ thứ phát cho các bệnh nhân. Không có nghiên cứu lớn về kết cuïc tim mạch ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái dùng thuốc kháng aldosterone để điều trị tăng huyết áp.

Thuốc ức chế canxi

   Các thuốc ức chế kênh canxi-L tạo thành một nhóm có tính không đồng nhất, có tác dụng hạ HA tương tự nhau nhưng tác động khác nhau lên tính dẫn truyền và co bóp tim. Trong nghiên cứu ALLHAT, thuốc ức chế canxi dihydropyridin amlodipin có tác dụng phòng ngừa tieân phaùt các biến cố tim mạch tương đương với lợi tiểu thiazide hoặc ƯCMC,67 và trong ASCOT thì ưu thế hơn chẹn β.76 Trong CONVINCE75 INVEST55, verapamil có tác dụng phòng ngừa tieân phát tương tự như thuốc lợi tiểu hoặc chẹn β. Trong nghiên cứu NORDIL (The NORdic DILtiazem), tỷ lệ các biến cố tim mạch chung thì tương tự nhau khi dùng diltiazem và khi dùng kết hợp lợi tiểu với chẹn β.92 Thuốc đối kháng Canxi có thể thay thế cho chẹn β trong điều trị đau thắt ngực nhưng nói chung không nên dùng để phòng ngừa tim mạch thứ phát vì không có khả năng ngăn ngừa giãn tâm thất và suy tim,93 đặc biệt là so với các thuốc ƯCMC67 hoặc ức chế thụ thể Angiotensin.66

Các hạn chế của thử nghiệm lâm sàng

   Tất cả các thử nghiệm lâm sàng vốn bị hạn chế bởi một số vấn đề về phương pháp luận quan trọng. Yếu tố sai lầm phổ biến nhất là tính không đồng nhất của dân số nghiên cứu. Trong nhiều nghiên cứu, kết quả bị thay đổi bởi một quần thể chuyên biệt, và các xu hướng chính được báo cáo có thể không đại diện cho toàn bộ dân số. Trong hầu hết các thử nghiệm, nhiều loại thuốc được sử dụng, và kết quả được báo cáo là kết quả của sự tương tác của nhiều tác nhân. Một cạm bẫy khác trong  nhiều thử nghiệm lâm sàng là thất bại khảo sát thuốc ở liều cao. Theo đó, có một xu hướng mạnh là tìm phương pháp điều trị phối hợp hiệu quả hơn dùng đơn trị liệu. Vấn đề đặc biệt còn phải bàn đối với các loại thuốc có cơ chế tác động trùng lắp nhau (như các thuốc ức chế các phần của hệ RAA, ví dụ, chẹn ß, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể Angiotensin, và đối kháng aldosterone). Những cảnh báo quan trọng này làm hạn chế phạm vi áp dụng các kết quả của thử nghiệm trong thực hành mỗi ngày và là một nhân tố chính trong việc lựa chọn liệu pháp tối ưu cho mỗi bệnh nhân.

KHUYẾN CÁO

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Đối với công tác phòng ngừa tieân phát BÑMV ở bệnh nhân tăng huyết áp, hạ HA là thích hợp, với:

   HA mục tiêu <130/80 mmHg ở  những bệnh nhân sau đây: đái tháo đường; bệnh thận mạn tính; BÑMV; nguy cơ tương đương BÑMV; bệnh động mạch cảnh (âm thổi động mạch cảnh, hoặc siêu âm hoặc x quang động mạch cảnh bất thường); bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng; và các bệnh nhân có nguy cơ cao là những người có thang điểm nguy cơ Framingham 10-năm <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->10% (xem Phụ lục).

   HA mục tiêu <140/90 mm Hg ở các bệnh nhân không có tình trạng trên (phân loại IIa; mức độ chứng cứ B)

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Đối với bệnh nhân có HATTr cao và BÑMV thiếu máu cuïc boä cơ tim, HA phải được hạ xuống từ từ, và nên thận trọng khi hạ  HATTr dưới 60 mm Hg nếu bệnh nhân có bệnh đái tháo đường hoặc trên 60 tuổi. Ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi có xung lực rộng, giảm HATT có thể gây hạ HATTr xuống rất thấp (<60 mmHg).ÔÛ nhöõng beänh nhaân lôùn tuoåi hôn vôùi aùp löïc maïch roäng, haï HATT coù theå gay haï HATTr raát thaáp.  Điều này cần cảnh báo với các bác sĩ  để đánh giá một cách cẩn thận các dấu hiệu hoặc triệu chứng không mong muốn, đặc biệt là những người bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ở những người rất già trên 80 tuổi, điều trị hạ áp có hiệu quả làm giảm nguy cơ đột quỵ, nhưng bằng chứng làm giảm các biến cố mạch vành thì  ít chắc chắn hơn (phân loại IIa; mức độ chứng cứ C).

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]-->Việc lựa chọn các thuốc vẫn còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, yếu tố quyết định chính đã được đồng thuận làm giảm nguy cơ tim mạch là hạ mức HA, chứ không phải là lựa chọn thuốc hạ áp; có đủ chứng cứ trong các thử nghiệm lâm sàng so sánh để hỗ trợ cho việc sử dụng thuốc ƯCMC (hoặc ức chế thụ thể Angiotensin), chẹn canxi, hoặc lợi tiểu thiazide như là thuốc lựa chọn đầu tiên, và được bổ sung thêm một loại thuốc thứ hai nếu đơn trị liệu không kiểm soát được mức HA. Hầu hết các bệnh nhân sẽ cần 2 loại thuốc hoặc nhiều hơn để đạt được mục tiêu điều trị, và khi HA > 20/10 mmHg trên mức mục tiêu, thì nên dùng 2 loại thuốc ngay thời điểm khôûi đầu. Ở  bệnh nhân sau NMCT không triệu chứng, chẹn ß là thuốc lựa chọn thích hợp hơn cho công tác phòng ngừa thứ phát trong ít nhất 6 tháng sau nhồi máu và là thuốc lựa chọn đầu tiên bệnh nhân đau thắt ngực. (phân loại I; mức độ chứng cứ A).

<!--[if !vml]-->*<!--[endif]-->

Kieåm soaùt tăng huyết áp ở bệnh nhân BÑMV và ĐTN ổn định

 

   Quản lý tăng huyết áp ở bệnh nhân BÑMV và đau thắt ngực ổn định mãn tính là nhằm phòng ngừa tử vong, NMCT, và đột quỵ; giảm tần suất và thời gian thiếu máu cơ tim; và cải thiện triệu chứng. Thay đổi lối sống và có trái tim khỏe mạnh thì rất quan trọng, cần quan tâm đến chế độ ăn, lượng natri, hạn chế rượu, thường xuyên tập thể dục, giảm cân, ngừng hút thuốc, kiểm soát đường huyết, lipid, và điều trị chống kết tập tiểu cầu. Phát hiện và điều trị suy giáp và ngưng thở lúc ngủ thì quan trọng đối với bệnh nhân có nguy cơ. Quản lý các thuốc chắc chắn cần thiết. Mục tiêu HA hợp lý cho bệnh nhân tăng huyết áp có BÑMV hoặc nguy cơ tương đương BÑMV (bệnh động mạch cảnh, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, đái tháo đường, hoặc suy thận mạn tính) là <130/80 mmHg, đã được mô tả trong phần trước.

KHUYẾN CÁO

   Kieåm soaùt BÑMV có triệu chứng, đặc biệt là đau thắt ngực, là nhằm làm giảm đau thắt ngực, phòng ngừa cả hai tiến trình của BÑMV và các biến cố mạch vành. Điều trị chính trong đau thắt ngực là chẹn ß, chẹn canxi, và nitrat. Chiến lược điều trị duøng thuoácđñể phòng ngừa các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân này bao gồm thuốc ƯCMC, ức chế thụ thể Angiotensin, thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn ß (đặc biệt là sau NMCT), chẹn canxi, chống kết tập tiểu cầu, và thuốc điều trị rối loạn lipid máu.

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Bệnh nhân tăng huyết áp và đau thắt ngực ổn định nên được điều trị bằng chẹn ß ở bệnh nhân có tiền sử NMCT, ƯCMC hay ức chế thụ thể Angiotensin nếu có bệnh đái tháo đường và / hoặc rối loạn chức năng thất trái, và lợi tiểu thiazide (Phân loại I; mức độ chứng cứ A). Điều trị phối hợp chẹn ß, ƯCMC hay ức chế thụ thể Angiotensin, và lợi tiểu thiazide cũng nên được cân nhắc khi không có tiền sử NMCT, đái tháo đường, hoặc rối loạn chức năng thất trái  (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ B).

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Nếu bệnh nhân có chống chỉ định chẹn ß hoặc bị tác dụng phụ, thì  có thể thay thế bằng thuốc chẹn canxi nondihydropyridine (như diltiazem hay verapamil), nhưng không được dùng nếu có rối loạn chức năng thất trái  (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ B).

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]-->Nếu đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp vẫn không kiểm soát được, thì có thể phối hợp thêm thuốc chẹn canxi dihydropyridin tác dụng kéo dài vào liệu pháp điều trị cơ bản chẹn ß, ƯCMC, và lợi tiểu thiazide. Điều trị phối hợp chẹn ß với chẹn canxi nondihydropyridine (diltiazem hay verapamil) nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân BMV có triệu chứng và tăng huyết áp vì làm gia tăng đáng kể nguy cơ nhịp chậm và suy tim (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ B).

<!--[if !supportLists]-->4.      <!--[endif]-->Mục tiêu HA là <130/80 mmHg. Nếu có rối loạn chức năng thất trái, nên cân nhắc hạ HA hơn nữa, để HA<120/80 mmHg. Đối với bệnh nhân BÑMV, HA phải được hạ xuống từ từ, và nên thận trọng khi hạ HATTr dưới 60 mmHg. Ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi có aùp lực maïch rộng, giảm HATT có thể gây hạ HATTr xuống rất thấp (<60 mmHg). Điều này cần cảnh báo với các bác sĩ  để đánh giá một cách cẩn thận các dấu hiệu hoặc triệu chứng không mong muốn, đặc biệt là những người bệnh tim thiếu máu cục bộ (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ B).

<!--[if !supportLists]-->5.      <!--[endif]-->Không có chống chỉ định đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp sử dụng nitrat, chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc kháng đông, hoặc thuốc hạ lipid trong kieåm soaùt đau thắt ngực và phòng ngừa các biến cố mạch vành, ngoại trừ trường hợp tăng huyết nặng không kiểm soát được ở bệnh nhân đang dùng chống kết tập tiểu cầu hay thuốc kháng đông, lúc đó HA phải được hạ xuống mà không trì hoãn để làm giảm nguy cơ đột quỵ do xuất huyết (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ C).

 

<!--[if !vml]-->*<!--[endif]-->

Kieåm soaùt tăng huyết áp ở bệnh nhân bị hội chứng maïch vành cấp – ĐTN không ổn định và NMCT không ST chênh lên

 
Nguyên tắc điều trị:

   Nền tảng điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bị hội chứng maïch vaønh cấp là thay đổi cán cân cung cầu ôxy cho cơ tim, thêm vào đó là khởi đầu với liệu pháp kháng đông và chống kết tập tiểu cầu.65.107.108 Đặc biệt bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp dễ bị toån thöông do lo lắng, vì tiến triển của hội chứng mạch vành cấp là biểu hiện lâm sàng do thay đổi cán cân cung cầu, chẳng hạn thiếu máu cơ tim xảy ra khi nghỉ ngơi. Mặc dù HA tăng làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, nhưng giảm HATTr nhanh chóng và quá mức có khả năng gây giảm lưu lượng máu mạch vành và sự cung cấp oxy, như đã được thảo luận trong phần "Phòng ngừa BÑMV tieân phát trong tăng huyết áp ". Ngoài ra, bệnh nhân bị hội chứng maïch vành cấp thường có rối loạn vận mạch, có khuynh hướng tăng đáp ứng quá mức với thuốc điều trị tăng huyết áp.

   Xử trí ban đầu bao gồm nghỉ ngơi tại giường, theo dõi điện tim liên tục, cung cấp ôxy, dùng morphin sulfat nếu đau dai dẳng, và an thần nếu cần thiết. Bệnh nhân cần được theo dõi trong các đơn vị chăm sóc mạch vành, đơn vị chăm sóc trung gian, hoặc đơn vị có khả năng theo dõi bằng monitor tùy theo điều kiện của cơ sở vật chất và mức độ nguy cơ.

KHUYẾN CÁO

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Trong đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không ST chênh lên, điều trị ban đầu tăng huyết áp bao gồm chẹn b chọn lọc b1 tác dụng ngắn không có hoạt tính giao cảm nội tại, thường dùng đường tĩnh mạch, cộng với dùng nitrat để kiểm soát triệu chứng. Sau đó, có thể đổi thành chẹn b dạng uống (Phân loại  IIa; mức độ chứng cứ B). Hoặc cũng có thể sử dụng chẹn b dạng uống ngay từ đầu mà không cần dùng chẹn b đường tĩnh mạch trước đó (Phân loại  I; mức độ chứng cứ A). Nếu bệnh nhân có huyết động học không ổn định, việc khởi trị với chẹn b nên được trì hoãn cho đến khi tình trạng suy tim ổn định hoặc đã qua giai đoạn shock. Có thể dùng lợi tiểu để kieåm soát huyết áp và ñieàu trò suy tim (Phân loại  I; mức độ chứng cứ A).

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Nếu bệnh nhân có chống chỉ định dùng chẹn b, hoặc bị tác dụng phụ, thì có thể thay thế bằng thuốc chẹn canxi nondihydropyridine (như verapamil hoặc diltiazem) nhưng không được dùng nếu có rối loạn chức năng thất trái. Nếu đau thắt ngực hoặc tăng huyết áp không kiểm soát được bằng chẹn b đơn độc, thì có thể phối hợp thêm chẹn canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài. Lợi tiểu thiazide cũng có thể được thêm vào để kiểm soát HA (Phân loại  I; mức độ chứng cứ B).

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]-->Nếu bệnh nhân có huyết động học ổn định, thì có thể dùng thêm thuốc ức chế men chuyển (Phân loại I; Mức độ chứng cứ A) hoặc ức chế thụ thể Angiotensin (Phân loại I; Mức độ chứng cứ B) nếu bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim, hoặc vẫn còn tăng huyết áp, hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái hoặc suy tim, hoặc đái tháo đường.

<!--[if !supportLists]-->4.      <!--[endif]-->HA mục tiêu là <130/80 mm Hg. Tuy nhiên, ở bệnh nhân có HATTr cao và hội chứng mạch vành cấp, HA nên được hạ xuống từ từ, và thận trọng khi đưa HATTr dưới 60 mm Hg. Ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi có aùp lực maïch rộng, giảm HATT có thể gây hạ HATTr xuống rất thấp (<60 mmHg). Điều này cần cảnh báo với các bác sĩ  để đánh giá một cách cẩn thận các dấu hiệu hoặc triệu chứng không mong muốn, đặc biệt là những người bệnh tim thiếu máu cục bộ (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ B).

<!--[if !supportLists]-->5.      <!--[endif]-->Không có chống chỉ định đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp sử dụng nitrat, chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc kháng đông, hoặc thuốc hạ lipid trong điều trị hội chứng vành cấp. HA phải được hạ xuống ngay ở những bệnh nhân tăng huyết áp khó kiểm soát và đang dùng chống kết tập tiểu cầu hay thuốc kháng đông (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ C).


<!--[if !vml]-->*<!--[endif]-->

Kieåm soaùt tăng huyết áp ở bệnh nhân bị hội chứng maïch vành cấp - NMCT ST chênh lên

 
Nguyên tắc điều trị:

   Như trong trường hợp đau thắt ngực không ổn định / NMCT không ST chênh lên, nền tảng điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp là thay đổi cán cân cung cầu ôxy cho cơ tim, thêm vào đó là khởi đầu với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu và chống huyết khối. Đặc biệt bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp dễ bị toån thöông do lo lắng, vì tiến triển của hội chứng mạch vành cấp là biểu hiện lâm sàng do thay đổi cán cân cung cầu, chẳng hạn thiếu máu cơ tim xảy ra khi nghỉ ngơi. Mặc dù HA tăng làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, nhưng giảm HATTr nhanh chóng và quá mức có khả năng gây giảm lưu lượng máu mạch vành và sự cung cấp oxy, như đã được thảo luận trong phần "Phòng ngừa BÑMV nguyên phát trong tăng huyết áp ".

KHUYẾN CÁO

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Trong NMCT ST chênh lên, nguyên tắc điều trị tăng huyết áp thì tương tự với nguyên tắc điều trị đau thắt ngực không ổn định và NMCT không ST chênh lên như đã mô tả ở trên, nhưng với một số ngoại lệ. Điều trị ban đầu tăng huyết áp có thể bao gồm chẹn b chọn lọc b1 tác dụng ngắn không có hoạt tính giao cảm nội tại, thường dùng đường tĩnh mạch, cộng với dùng nitrat để kiểm soát triệu chứng. (Phân loại  IIa; mức độ chứng cứ B). Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có huyết động học không ổn định, việc khởi trị với chẹn b nên được trì hoãn cho đến khi tình trạng suy tim ổn định hoặc đã qua giai đoạn shock. Trong thời gian nằm viện sau đó, có thể thay bằng chẹn b dạng uống. Hoặc cũng có thể sử dụng chẹn b dạng uống ngay từ đầu mà không cần dùng chẹn b đường tĩnh mạch trước đó (Phân loại  I; mức độ chứng cứ A). Có thể dùng thêm lợi tiểu để kieåm soát huyết áp và điều trị suy tim (Phân loại  I; mức độ chứng cứ A).

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Thuốc ức chế men chuyển (Phân loại I; Mức độ chứng cứ A) hoặc ức chế thụ thể Angiotensin (Phân loại I; Mức độ chứng cứ B) nên được dùng sớm ở những bệnh nhân tăng huyết áp bị NMCT ST chênh lên, đặc biệt bệnh nhân có tiền căn NMCT, hoặc vẫn còn tăng huyết áp, hoặc bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái, suy tim, hoặc đái tháo đường. Thuốc ức chế men chuyển mang lại lợi ích đặc biệt cho những bệnh nhân bị nhồi máu diện rộng và / hoặc có tiền căn nhồi máu, suy tim, và nhịp tim nhanh. Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin không nên dùng đồng thời vì không giúp cải thiện tỷ lệ sống sót mà còn làm gia tăng các biến cố.

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]-->Thuốc đối kháng Aldosterone có thể hữu ích trong điều trị NMCT ST chênh lên có rối loạn chức năng thất trái và suy tim và có thể có thêm tác dụng hạ áp. Phải theo dõi nồng độ kali huyết thanh. Những thuốc này nên tránh dùng trên bệnh nhân có creatinine huyết thanh cao ( <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->2,5 mg/dl ở nam, <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->2,0 mg/dl ở nữ) hoặc kali máu cao ( <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->5,0 mEq/L) (Phân loại I; Mức độ chứng cứ A).

<!--[if !supportLists]-->4.      <!--[endif]-->Thuốc ức chế canxi không làm giảm tỉ lệ tử vong trong NMCT cấp ST chênh lên có thể làm tăng tỷ lệ tử vong nếu có giảm chức năng thất trái và / hoặc phù phổi. Thuốc ức chế canxi dihydropyridin tác dụng kéo dài có thể được sử dụng khi có chống chỉ định chẹn ß hoặc chưa kiểm soát được đau thắt ngực, hoặc để phụ trợ cho kiểm soát HA. Thuốc ức chế canxi nondihydropyridine có thể được dùng để điều trị bệnh nhân nhịp nhanh trên thất, nhưng không nên được sử dụng ở bệnh nhân loạn nhịp chậm hoặc suy chức năng thất trái (Phân loại IIa; Mức độ chứng cứB).

<!--[if !supportLists]-->5.      <!--[endif]-->Như ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định / NMCT không ST chênh lên, HA mục tiêu của của những bệnh nhân NMCT ST chênh lên là <130/80 mmHg, Tuy nhiên, ở bệnh nhân có HATTr cao và NMCT ST chênh lênh, HA nên được hạ xuống từ từ, và thận trọng khi đưa HATTr dưới 60 mm Hg. Ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi có aùp lực maïch rộng, giảm HATT có thể gây hạ HATTr xuống rất thấp (<60 mmHg). Điều này cần cảnh báo với các bác sĩ  để đánh giá một cách cẩn thận các dấu hiệu hoặc triệu chứng không mong muốn, đặc biệt là những người bệnh tim thiếu máu cục bộ (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ B).

<!--[if !supportLists]-->6.      <!--[endif]-->Không có chống chỉ định đặc biệt ở bệnh nhân tăng huyết áp sử dụng nitrat, chống kết tập tiểu cầu hoặc thuốc kháng đông, hoặc thuốc hạ lipid trong điều trị NMCT ST chênh lênh. HA không được kiểm soát là một chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết vì nguy cơ xuất huyết nội sọ. HA phải được hạ xuống ngay ở những bệnh nhân tăng huyết áp khó kiểm soát và đang dùng chống kết tập tiểu cầu hay thuốc kháng đông (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ C).

 

<!--[if !vml]-->*<!--[endif]-->

Kieåm soaùt tăng huyết áp ở bệnh nhân suy tim do thiếu máu cục bộ

 
    Hầu hết bệnh nhân bị suy tim đều có tăng huyết áp động mạch.138  Tăng huyết áp không những là một rối loạn quan trọng đồng thời với suy tim, mà nó còn góp phần vào bệnh sinh của suy tim tâm thu và suy tim tâm trương. Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính của BTTMCB và có thể dẫn đến suy tim do phì đại thất trái, giảm co thắt cơ tim,
taùi caáu truùc buồng tâm thất, và cuối cùng là rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương.139–141

   Mục tiêu điều trị ở bệnh nhân suy tim là phục hồi các bất thường huyết động học, giảm các triệu chứng, và điều trị ban đầu để làm giảm tiến triển bệnh và cải thiện sự sống còn.

KHUYẾN CÁO

<!--[if !supportLists]-->1.      <!--[endif]-->Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy tim nên bao gồm thay đổi lối sống, chẳng hạn như hạn chế natri, và một chương trình tập thể dục được giám sát chặt chẽ (Phân loại I; Mức độ chứng cứ C). Các biện pháp điều trị không thuốc khác cũng được thực hiện giống như ở những bệnh nhân không có suy tim.

<!--[if !supportLists]-->2.      <!--[endif]-->Các thuốc cải thiện dự hậu ở những bệnh nhân suy tim cũng làm hạ huyết áp. Bệnh nhân cần được điều trị với thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể Angiotensin), chẹn ß, và thuốc đối kháng thụ thể aldosterone (Phân loại I; Mức độ chứng cứ A)

<!--[if !supportLists]-->3.      <!--[endif]-->Thuốc lợi tiểu Thiazide nên được sử dụng để kiểm soát HA và làm đảo ngược tình trạng quá tải tuần hoàn và các triệu chứng liên quan. Ở bệnh nhân suy tim nặng, hoặc suy thận nặng, nên sử dụng thuốc lợi tiểu quai để điều chỉnh thể tích dịch, nhưng tác dụng hạ áp của lợi tiểu quai thấp hơn lợi tiểu thiazide. Thuốc lợi tiểu nên được sử dụng cùng với một thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Angiotensin và chẹn ß (Phân loại I; Mức độ chứng cứ C).

<!--[if !supportLists]-->4.      <!--[endif]-->Các nghiên cứu đã cho thấy lợi ích tương đương của các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin, candesartan hoặc valsartan trong điều trị suy tim. Các nhóm thuốc khác thì hiệu quả làm giảm HA. Các nhóm thuốc có thể dùng phối hợp với nhau khi bệnh nhân có huyết động học ổn định và không trong giai đoạn ngay sau nhồi máu cơ tim (Phân loại I; Mức độ chứng cứ A).

<!--[if !supportLists]-->5.      <!--[endif]-->Trong số các thuốc chẹn ß, carvedilol, metoprolol succinate, và bisoprolol đã được chứng minh giúp cải thiện tæ leä töû vong trong suy tim và hiệu quả trong hạ HA (Phân loại I; Mức độ chứng cứ A).

<!--[if !supportLists]-->6.      <!--[endif]-->Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone, spironolactone và eplerenone đã được chứng minh mang lại lợi ích trong suy tim và ngay cả trong suy tim nặng [New York Heart Association mức III hoặc IV, hoặc LVEF<40%  (phân suất tống máu thất trái) và suy tim lâm sàng]. Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone có thể được thay thế bởi lợi tiểu thiazide ở bệnh nhân cần giảm Kali. Nếu một thuốc đối kháng thụ thể aldosterone dùng chung với một thuốc ƯCMC hay ức chế thụ thể Angiotensin hoặc dùng trong trường hợp suy thận, thì nên theo dõi kali huyết thanh thường xuyên. Tuy nhiên, các thuốc này không nên sử dụng nếu creatinine huyết thanh <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->2,5 mg/dl ở nam hay <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->2,0 mg/dl ở nữ, hoặc nếu kali huyết thanh   <!--[if !vml]-->≥<!--[endif]-->5,0 mEq/L. Spironolactone hoặc eplerenone có thể được sử dụng cùng với lợi tiểu thiazide, đặc biệt ở những bệnh nhân tăng huyết áp khó điều trị  (Phân loại I; Mức độ chứng cứ A).

<!--[if !supportLists]-->7.      <!--[endif]-->Cân nhắc phối hợp thêm các thuốc hydralazine / Isosorbide dinitrate vào chế độ điệu trị với lợi tiểu, ƯCMC hay ức chế thụ thể Angiotensin, và chẹn ß ở bệnh nhân có suy tim NYHA III hoặc IV (Phân loại I; Mức độ chứng cứ B). Những thuốc khác có thể cho hiệu quả tương tự, nhưng điều này chưa được kiểm nghiệm.

<!--[if !supportLists]-->8.      <!--[endif]-->Những thuốc nên tránh dùng ở bệnh nhân suy tim và tăng huyết áp là ức chế canxi nondihydropyridine (như verapamil và diltiazem), clonidine, và moxonidine (Phân loại III; mức độ chứng cứ B). Thuốc ức chế <!--[if !vml]-->{alpha}<!--[endif]-->-Adrenergic, chẳng hạn như doxazosin, chỉ nên dùng nếu các loại thuốc khác để điều trị tăng huyết áp và suy tim không kiểm soát được HA ở liều tối đa (Phân loại IIa; Mức độ chứng cứ B).

<!--[if !supportLists]-->9.   <!--[endif]-->HA mục tiêu là <130/80 mmHg, nhưng nên cân nhắc giảm HA hơn nữa <120/80 mmHg. Đối với bệnh nhân HATTr cao, bị BMV và suy tim có bằng chứng thiếu máu cơ tim, HA phải được hạ xuống từ từ, và thận trọng khi đưa HATTr dưới 60 mm Hg nếu bệnh nhân bị đái tháo đường hoặc trên 60 tuổi. Ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi có aùp lực maïch rộng, giảm HATT có thể gây hạ HATTr xuống rất thấp (<60 mmHg). Điều này cần cảnh báo với các bác sĩ  để đánh giá một cách cẩn thận các dấu hiệu hoặc triệu chứng không mong muốn, đặc biệt là những người bệnh tim thiếu máu cục bộ (Phân loại IIa; mức độ chứng cứ B)